[Nội khoa] Bài giảng rối loạn nước và điện giải (Fluid and electrolyte disorders)

Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể được phân chia: 2/3 ở nội bào và 1/3 ở ngoại bào (bao gồm ¼ nội mạch và ¾ ngoại mạch).

Các chất điện giải trong huyết tương:

Na+: 135-145 mEq/l (mmol/l).

Cl-: 98-106 mEq/l (mmol/l).

K+: 3,5-5 mEq/l (mmol/l).

Ca++: 4,4-5,2 mEq/l hoặc 2,3-2,6 mmol/l.

Mg++: 1,5-2 mEq/l hoặc 0,75-1 mmol/l.

pH huyết tương: 7,35-7,45.

CO2 total: 23- 28 mmol/l ( mEq/l).

HCO3 : 24- 27 mmol/l (mEq/l).

Osmolality: 280-300 mosm/l = mM/l.

Điện giải trong nước tiểu:

Na+ :70-100 mEq/24 giờ.

K+: 40- 90 mEq/ 24 giờ.

Thành phần điện giải trong các hợp chất:

NaCl 1g: Na+ 17 mEq/l, Cl- 17 mEq/l.

KCl 1g: K+ 13 mEq/l , Cl- 13 mEq/l.

NaHCO3 1g: Na+ 12 mEq/l , HCO3- 12mEq/l.

Lactate Na 1g: Lactate 8.9 mEq/l à 8.9 mEq/l HCO3-, Na+ 8.9 mEq/l.

CaCO3 1g: Ca++ 20 mEq/l, CO2-3 20 mEq/l.

CaCl2 .2 H2O 1g: Ca++ 14 mEq/l, Cl- 14 mEq/l.

NH4Cl 1g: NH4 19 mEq/l, Cl- 19 mEq/l.

Sodiumbicarbonate 7.5% 50cc = 44.6 mEq.

Sodiumbicarbonate 1.4% 1000cc =168 mEq.

Sodiumbicarbonate 8.4% 50cc = 50 mEq.

Potassium Chloride 15% 30cc = 60 mEq.

Potassium Chloride 10% 10cc = 13 mEq.

Calcium Gluconate 10% 10cc = 4.6 mEq.

Aminonium Chloride 27% 20cc = 100 mEq.

Magnesium sulfate 50% 10cc = 40.6 mEq.

Calcium Chloride 2 H2O 10% 10cc = 13.6 mEq.

Oresol . NaCl 3.5g/l Na+ 90 mEq.

NaHCO3 2.5g/l Cl- 80 mEq.

KCl 1.5 g/l K+ 20 mEq.

Glucose 21.6 g/l HCO3- 30 mEq.

Glucose( Dextrose) 5%/l :Osmotality : 252 mosm/l.

Glucose 50g/l (180mg= 1mmol).

Glucose 10%: Osmo 505.

Glucose 20% : Osmo 1010.

Glucose 50%: Osmo 2520.

NaCl 9%0 : Osmo 308 mmol/l Na+ 154 mEq/l Cl- 154 mEq/l.

Lactate ringer: Osmo 272 – 274 mmol/l Na+ 130, Cl- 109, K+ 4, Ca++ 3 Lactate 28 mEq/l.

Dextran: 40.000: Poly saccharide : Na+ 154 mEq/l , Cl- 154 mEq/l.

Plasma 200cc (protein 14g, Na+ 165, K+ 4).

Tác dụng của từng dung dịch :

Có 2 loại dung dịch:

Phân tử nhỏ (Cristalloide): Glucose, NaCl 9%0, Lactate ringer.

Phân tử lớn (Colloide): Dextran, Plasma ,Haesteril…

Glucose: chủ yếu là nước và Glucose nhằm cung cấp

Nước cho cơ thể.

Cung cấp Glucose cho cơ thể.

Dùng để pha loãng.

Dùng để đưa thuốc vào cơ thể.

Khi đưa Glucose vào cơ thể : 2/3 nội bào, 1/3 ngoại bào.

Không nên dùng để nâng huyếp áp.

Khi dùng nhiều (pha loãng máu, môi trường máu sẽ trở thành nhược trương => tan máu.

Khi dùng nhiều ( phù não (do môi trường ngoại bào trở thành nhược trương ( nước vào nội bào ( phù não )

NaCl 9%0: chủ yếu ở ngoại bào 1/3 ở nội mạch, 2/3 ở ngoại mạch

Dùng để:

Cung cấp điện giải Na+, Cl-.

Nâng huyết áp.

Lactate Ringer: chủ yếu ở ngoại bào: 1/3 ở nội mạch, 2/3 ở ngoại mạch

Cung cấp nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan ( không dùng khi toan máu do tăng acid lactic)

Nâng huyết áp.

Dextran: chỉ ở nội mạch làm tăng thể tích nội mạch lên 3-4 lần dùng để nâng huyết áp

Loại 40.000 ngừa được DIC.

Plasma

Chỉ ở nội mạch làm tăng thể tích nội mạch lớn 3-4 lần dùng để nâng huyết áp.

Liên quan giữa nước và các chất điện giải và pH máu

Na+ giảm ngoại bào => nước vào nội bào.

Na+ tăng ngoại bào => nước từ nội bào ra ngoại bào.

Na+/ máu giảm => cường Aldosterone => K+/máu giảm.

pH máu giảm => K+ máu tăng, Ca++ máu tăng do chúng di chuyển từ nội bào ra ngoại bào.

pH máu tăng => K+ máu giảm và Ca++ máu giảm do chúng di chuyển từ ngoại bào ra nội bào.

Cl- máu giảm => HCO3- tăng scent gyozgy.

K+ máu giảm => HCO-3 tăng.

PO4 máu tăng => Ca++ máu giảm và K+ máu tăng.

Mg++ máu giảm => Ca++ giảm và K+ máu giảm.

Các phép tính

Áp lực thẩm thấu (Mmol/l) = 2 (Na+ + K- ) + BUN mg%/28 + Glucose mg%/18

Na+ cần cho = (Na+ bthường – Na+ hiện có) x 0,6 x P

K+ cần cho = (K+ bthường – K+ hiện có) x 0,6 x P

HCO-3 cần cho = (HCO3- bthường – HCO-3 hiện có) x 0,4 x P

Điều chỉnh nước và điện giải

Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi, nội tiết khi bị rối loạn do mất hoặc cơ chế điều hòa bị rối loạn.

Nhu cầu hằng ngày

Ăn: 500-700 cc.

Uống: 1200 cc.

Nội sinh: 300 cc.

Tổng cộng: 2000 cc.

Nước tiểu: 1200 – 1500 cc.

Hô hấp, da: 500 – 1000 cc.

Phân: 100 cc.

Tổng cộng : 2000 cc.

Điều trị duy trì

Một người không ăn uống được bình thường (không dư hoặc thiếu, nước và điện giải có trước) không rối loạn chức năng thận.

Cần duy trì:

Nhu cầu tối thiểu về nước: 500 cc (nước tiểu) + 500-1000 cc (hô hấp, da) – 300 cc (nội sinh).

Nhu cầu điện giải:

Na+ 50 – 150 mEq/l ngày.

K+ 20-60 mEq/l ngày.

Glucose 100 – 150 g/l ngày.

Có thể dùng dung dịch sau đây:

NaCl 0,45% + G 5% + 20 mEq K+ /1000 cc.

Nếu lâu dài có thể phối hợp thêm Ca++, Mg++, PO4, protein, sinh tố.

Rối loạn nước và điện giải

Chẩn đoán rối loạn nước điện giải dựa vào:

Bệnh cảnh lâm sàng:

Mất nước, đổ mồ hôi, ói, tiêu chảy, tiểu nhiều, truyền dịch, suy thận

Triệu chứng lâm sàng:

Mất nước ngoại bào: da khô, mắt trũng, còn vết nhăn ở trán và trước xương ức, đờ đẫn, nôn ói, mạch nhanh, HA tụt, tiểu ít, nếu nặng hôn mê.

Mất nước nội bào: khát nước, mặt đỏ, sốt cao, hôn mê, trụy tim mạch

Ứ nước ngoại bào: phù mềm, tăng cân, tĩnh mạch cổ nổi, phổi rale ẩm, mạch nẩy mạnh, HA tăng, tràn dịch các màng.

Ứ nước nội bào : sợ nước, ói mạch chậm, lơ mơ, co giật

Triệu chứng cận lâm sàng:

Số lượng hồng cầu và dung tích hồng cầu, protide máu.

Hct, protide máu tăng: mất nước ngoại bào.

Hct, protide máu giảm: ứ nước ngoại bào.

Na+ trong máu tăng: mất nước nội bào.

Na+ trong máu giảm: ứ nước nội bào.

Các nguyên tắc cơ bản trong điều chỉnh rối loạn nước và điện giải:

Xác định hội chứng:

Mất nước ngoại bào đẳng trương:

Mất nước = mất muối.

Osmolality không thay đổi.

Hct tăng, protide máu tăng.

Na+ bình thường.

Mất nước ưu trương:

Mất nước trong và ngoài tế bào: do mất nước > mất muối.

Osmolality tăng.

Hct tăng, protide máu tăng.

Na+ tăng.

Thường do: khát nước, sốt cao, say nóng, đái tháo nhạt, đái tháo dường, ngộ độc atropin, giai đoạn đa niệu trong suy thận cấp, tăng thông khí, tiêu chảy nặng, hút rửa dịch dạ dày nhiều.

Điều trị NaCl 0,45 % hoặc kết hợp với Glucose 5%

Mất nước nhược trương:

Mất nước ngoại bào, ứ nước nội bào): do mất muối > mất nước.

Osmolality giảm.

Hct tăng, protide máu tăng.

Na+ máu giảm.

Thường do các bệnh: bệnh thận gây mất Na+, dùng lợi tiểu kéo dài, bệnh Addison, kiêng muối quá mức lâu ngày, mất nước và muối bù lại không đúng ( do truyền quá nhiều Glucose 5%).

Thường điều trị dùng NaCl 0,9%.

Ứ nước ngoại bào: ứ nước đẳng trương : dư nước và muối bằng nhau

Osmolality bình thường.

Hct giảm, protide máu giảm.

Na+ máu bình thường.

Thường trong suy tim ứ huyết, suy thận, truyền nhiều NaCl 0,9%, cường Aldosterone

Ứ nước nhược trương:

Ứ nước trong và ngoài tế bào ) dư nước là chủ yếu

Osmolality giảm

Hct giảm, protide máu giảm

Na+ máu giảm

Thường do truyền nhiều dịch không điện giải ( G 5%), hội chứng SIADH, suy tim, suy thận, xơ gan, hội chứng thận hư.

Điều trị thường dùng là lợi tiểu, hạn chế nước, bù thêm Natri

Ứ nước ưu trương:

Ứ nước ngoài tế bào, mất nước trong tế bào ) dư nhiều Na+.

Osmolality tăng.

Hct giảm, protide máu giảm.

Na+ máu tăng.

Thường do truyền nhiều NaCl ưu trương.

Điều trị thường dùng nhiều lợi tiểu, ngưng nhập Natri vào cơ thể.

Xác định cơ chế và nguyên nhân.

Xác định mục đích và phương hướng điều trị:

Tính toán cụ thể.

Số lượng dịch, điện giải.

Lựa chọn dịch.

Phân phối dịch truyền.

Tốc đô truyền.

Trong khi điều chỉnh phải dựa vào cân nặng, số lượng nước mất hoặc dư, CVP, ion đồ, Hct, Protide máu.

Tiêu chảy do dịch tả : dùng phương pháp CuSO4.

Thể tích tính bằng cc = độ tăng tỉ trọng plasma x P x 4-6.

Bỏng: công thức BROOKE

Plasma : 0,5 x % x P/kg (tính bằng cc).

Ringer lactate : 1,5 x % x P/kg.

Huyết áp động mạch và cân nặng.

Mất nước	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng
Huyết áp tâm thu (mmHg)	> 100	80 – 100	60 – 80	< 60
Lượng nước mất (lít)	2–4% P	4–6% P	6–8% P	8 – 10% P

Theo OMS:

Độ I: 3 -5 % TLCT, mất 1 -2 lít.

Độ II : 6 -9 % TLCT, mất 2 – 2,5 lít.

Độ III : 10% TLCT, mất > 3 lít.

Độ II : M> 100, HA tâm thu < 90 , đi cầu 7 – 8 lần/ngày.

Độ III : M= O, HA = O, lơ mơ, đi cầu > 10 lần/ngày.

Điều chỉnh một số trường hợp thường gặp

Do sốt cao: cứ tăng 1⁰C thì mất từ 100 – 150 cc, được điều chỉnh bằng Glucose 5%.

Do đổ mồ hôi nhiều:

Dịch mồ hôi bao gồm : Na+ 30 -50 mEq/l, K+ 5 mEq/l, Cl- 45 – 55 mEq/l.

Điều chỉnh bằng: 1/3 NaCl 0,9% + 2/3 G 5% + K+ 5 mEq/l.

Mất qua đường tiêu hóa:

Thành phần dịch qua đường tiêu hóa:

	Na+	K+	H+	Cl-	HCO3-
Dịch dạ dày	40 – 65	10	90	100– 140
Dịch ruột non	120–130	10		50 – 60	50 – 70
Dịch tiêu chảy	25 – 50	35 – 60		20 – 40	30 – 45

Mất nước do ói được bù như sau:

1/3 NaCl 0,9% + 2/3 Glucose 5% + K+ 10 – 20 mEq/l.

Mất nước do tiêu chảy được bù như sau:

1/3 NaCl 0,9% + 2/3 Glucose 5% + K+ 35 mEq/l + HCO-3 30 – 45 mEq/l

Tăng và giảm thể tích ngoại bào

Giảm thể tích ngoại bào: thường là mất nước đẳng trương, điều trị nếu nhẹ chỉ uống Oresol, nếu nặng sẽ bù dịch bắt đầu bằng NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer, cần thiết phải đo CVP.

Tăng thể tích ngoại bào thường do những bệnh lý suy tim ứ huyết, suy thận, xơ gan, giảm Albumin máu.

Về lâm sàng thường là phù, tăng cân, có quá tải tuần hoàn (khó thở, tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, sung huyết ở phổi, tràn dịch các màng), điều trị thường là dùng lợi tiểu, điều trị nguyên nhân, đánh giá cân nặng.

Sự điều chỉnh Sodium và nước trong cơ thể:

Sự liên hệ giữa sodium và nước:

Na+ máu tăng => tăng áp lực thẩm thấu => di chuyển nước đi từ nội bào => ngoại bào và ngược lại.

Vai trò của ADH:

Sự tiết ADH => tăng hấp thu nước ở ống thận xa.

Do kích thích bởi bộ phận cảm nhận thẩm thấu ở vùng Hypothamus và sự cảm nhận áp lực ở tâm nhĩ (P), khi thể tích lưu thông trong máu giảm.

Vai trò của Aldosterone:

Na+ được hấp thu thụ động ở ống lượn gần 75%, phần còn lại được hấp thu ở quai Henle và ống lượn xa dưới tác dụng của Aldosterone.

Khi Na+ giảm hoặc sự tưới máu ở thậngiảm đưa tới cơ thể tiết ra hệ thống Renin Angiotensine Aldosterone làm tiết ra Aldosterone đưa tới hấp thu Na+ ở ống thận xa.

Vai trò của ANP (Atrial Natriuretic Peptide).

Giảm hấp thu Na+ ở ống thận.

Ức chế sự tiết Renin và Aldosterone.