Bệnh thủy đậu: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Nhiễm virus Varicella-zoster (VZV) gây ra hai bệnh khác biệt trên lâm sàng. Nhiễm tiên phát VZV dẫn đến bệnh thủy đậu, được đặc trưng bởi các tổn thương mụn nước trên nền hồng ban trong các giai đoạn phát triển khác nhau; tổn thương tập trung nhiều nhất ở mặt và thân. Herpes zoster, còn được gọi là bệnh zona, là kết quả của việc tái kích hoạt VZV tiềm ẩn đã đạt được quyền truy cập vào hạch cảm giác trong bệnh thủy đậu. Herpes zoster được đặc trưng bởi mụn nước đau, thường xảy ra trong một phân phối da hạn chế.

Trong giai đoạn đầu của bệnh thủy đậu, virus varicella-zoster (VZV) lây nhiễm vào mô lympho vòm họng thông qua các giọt trong không khí trong một vật chủ dễ bị tổn thương.

Virus Varicella-zoster tăng cường sự lây nhiễm bằng cách ức chế nhiều hệ thống phòng thủ của vật chủ, chẳng hạn như điều hòa giảm biểu hiện phức hợp tương hợp mô học chính (MHC) loại I và ức chế gen phản ứng interferon. Điều này cho phép virus trốn tránh một phần phản ứng miễn dịch. Thời gian ủ bệnh kéo dài trước khi xuất hiện các tổn thương da phản ánh thời gian cần thiết để VZV vượt qua sự phòng vệ qua trung gian miễn dịch, như sản xuất alpha interferon (IFN-a) bởi các tế bào biểu bì. DNA VZV (chủ yếu trong tế bào lympho T) được phát hiện từ 11 đến 14 ngày trước khi phát ban; VZV được phát hiện sáu đến tám ngày trước khi phát ban xuất hiện và chấm dứt từ một đến hai ngày sau đó.

Sau khi phát ban, virus không có tế bào, chỉ xuất hiện trong các túi da, được dự đoán là lây nhiễm các đầu dây thần kinh ở da và di chuyển ngược theo các sợi trục cảm giác để thiết lập độ trễ của các tế bào thần kinh trong hạch vùng. VZV cũng có thể lây nhiễm các tế bào thần kinh do hậu quả của virut huyết. Các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đặc hiệu VZV phát triển trong bệnh thủy đậu được yêu cầu để chấm dứt nhiễm trùng và chúng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát độ trễ của VZV và hạn chế khả năng kích hoạt lại gây ra herpes zoster

Bệnh thủy đậu là bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp do virus Varicella Zoster (VZV) gây nên.

Biểu hiện lâm sàng là sốt, phát ban dạng nốt phỏng ở da và niêm mạc.

Tác nhân gây bệnh là virus Varicella Zoster.

Trên lâm sàng virus gây nên bệnh thủy đậu (tiên phát) và zona (thứ phát).

Người là ổ chứa bệnh duy nhất.

Tỉ lệ lây nhiễm cao: khoảng 90% người lớn đã từng mắc bệnh thủy đậu.

Lây trực tiếp qua đường hô hấp (các giọt nước bọt), hiếm khi lây qua các tổn thương da, niêm mạc.

Thời gian lây nhiễm là 2-5 ngày đầu khi bẳt đầu có các triệu chứng.

Tỉ lệ mắc bệnh như nhau giữa nam và nữ.

Bệnh thường gặp ở cuối đông và đầu mùa xuân.

Dịch tễ học

Có tiếp xúc với bệnh nhân bị thủy đậu.

Lâm sàng

Có ý nghĩa giúp chẩn đoán sớm ở cộng đồng.

Lâm sàng điển hình

Thời kì nung bệnh: từ 10 – 21 ngày, trung bình 14 ngày, hoàn toàn yên lặng.

Thời kì khởi phát:

Sốt nhẹ 37-38°C, đôi khi sốt cao 39-40°C. Mệt mỏi. Nổi nốt phỏng: thoạt đầu là những nốt nhỏ màu hồng, sau đó nổi gồ trên da, ngứa, trong vòng 24 giờ trở thành nốt màu hồng có phỏng nước trong, rất nông, xung quanh nốt phỏng có đường viền da mảnh, màu đò.

Sau 48 giờ nốt phỏng khô lại: chất dịch bên trong nốt phòng trờ nên có màu đục, vùng trung tâm nốt phỏng thu nhỏ lại và khô lại, sờ vào nốt phỏng vẫn mềm (khác với đậu mùa sờ vào nốt phỏng thấy cứng).

Các tổn thương thường rất ngứa. Bệnh nhân thường ngứa gãi làm vỡ các nốt phỏng. Vị trí nốt phỏng: rải rác khắp nơi, hay gặp nhất là ở mặt, ngực, trên da đầu và chân tóc luôn có.

Đôi khi nốt phỏng mọc ở niêm mạc như ở trong má, vòm họng với những vết loét trợt nhỏ.

Các nốt phỏng tồn tại cùng một thời gian với nhiều lứa tuổi khác nhau. Hạch cổ thường nhỏ.

Các nốt phỏng tồn tại khoảng 4 ngày, sau đó vẩy vàng xuất hiện, khoảng ngày thứ 10 trở đi bắt đầu bong vẩy, thường không để lại sẹo.

Thủy đậu ở các cơ địa đặc biệt

Thủy đậu ở người suy giảm miễn dịch:

Đó là những người bị giảm miễn dịch tế bào như mắc bệnh bạch cầu, u lympho, điều trị corticoid kéo dài.

Tình trạng nhiễm trùng nặng, các nốt phỏng thường hoại tử và chảy máu.

Có thể có tổn thương khu trú ở các tạng như phổi, gan, thần kinh và gây đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

Thường gây tử vong.

Thủy đậu bẩm sinh

Phụ nữ có thai mắc thủy đậu khoảng 5 ngày trước khl đẻ sẽ gây thủy đậu bẩm sinh do giai đoạn nảy virus nhiễm vào máu, với các biểu hiện ở phế quản – phổi, loét đường tiêu hóa, viêm não – màng não, viêm gan, thường tiến triển dẫn đến tử vong.

Phụ nữ có thai mắc thủy đậu trong 3 tháng đầu của thai kì sẽ gây bệnh lí đối với phôi thai như mất một hoặc nhiều chi, viêm tắc võng mạc, đục thủy tinh thể và các tổn thương da để lại sẹo.

Cận lâm sàng

Có ý nghĩa xác định tác nhân gây bệnh.

Phân lập virus ở nốt phỏng, ở máu khi bệnh nhân đang sốt qua nuôi cấy trên môi trường tế bào.

Test chẩn đoán nhanh: xác định các tế bào tại nốt phỏng bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang với sự trợ giúp của kháng thể đơn dòng.

Huyết thanh chẩn đoán: có bằng chứng của sự chuyển đổi huyết thanh hoặc có bằng chứng của kháng thể kháng virus thủy đậu typ IgM.

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng chân tay miệng

Do virus Coxsackie A 16 gây nên.

Thường ở trẻ nhỏ.

Phát ban dạng nốt phòng – áp tơ ở khoang miệng, ở mặt trong của má và lưỡi.

Chứng ngứa sẩn

Ở giai đoạn đầu khi chưa mọc các nốt phỏng cần phân biệt với các sần ngứa.

Ban sần ngứa thường ở dạng sần trên da, nhưng không có ở mặt và ở da đầu (ngược lại với thủy đậu).

Biến chứng thần kinh

Là biến chứng hay gặp ở trẻ nhỏ.

Có thể biểu hiện là một viêm màng não vô khuẩn, viêm não, viêm chất trắng, hội chứng Guillain-Barré.

Viêm não – màng não xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8, chậm nhất có thể gặp ở ngày thứ 21 của bệnh. Biểu hiện lâm sàng là đột ngột sốt tăng lên, nhức đầu, li bì, nhiều khi co giật và liệt. Khám có hội chứng màng não. Nước não tủy trong, có tăng bạch cầu lympho, albumin tăng nhẹ.

Biến chứng viêm phổi

Là biến chứng thường gặp ở thủy đậu người lớn do bội nhiễm vi khuẩn (20%).

Xuất hiện ngày thứ 3-5 của bệnh.

Biểu hiện: ho, sốt, thở nhanh, đau ngực.

Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm dạng nốt vả viêm phổi kẽ.

Biến chứng viêm da bội nhiễm

Do liên cầu hoặc tụ cầu.

Thường do gãi hoặc là không được chăm sóc tại chỗ các nốt phỏng.

Các biến chứng khác

Viêm cơ tim, viêm giác mạc, viêm khớp, viêm cầu thận, viêm thận, xuất huyết nội tạng, ban xuất huyết giảm tiều cầu, mất điều hòa tiểu não.

Các nốt sẩn ở cùng một lứa tuổi.

Điều trị

Nghỉ học bắt buộc cho đến khi khỏi bệnh.

Dùng các thuốc sát trùng ngoài da bôi tại chỗ: xanh methylen.

Dùng thuốc kháng histamin chống ngứa.

Điều trị Acyclovir

Được chỉ định cho những trường hợp thủy đậu có nguy cơ bị biến chứng.

Có thể dùng trong vòng 24 giờ đầu khi các nốt phỏng xuất hiện.

Liều lượng: viên 800mg, dùng 5 lần/ngày trong vòng 5 -7 ngày. Trẻ nhỏ dưới 12 tuổi: 20mg/kg x 6 giờ/lần. ở người bị suy giảm miễn dịch thường dùng đường tiêm tĩnh mạch 10-12,5mg/kg x 8 glờ/lần trong 7 ngày.

Trong trường hợp có biến chứng

Các tổn thương viêm da mủ thường do tụ cầu: điều trị bằng oxacillin (Bristopen) hoặc vancomycin.

Biến chứng viêm phổi có thể điều trị bằng kháng sinh cephalosporin thế hệ ba (Ceftazidim) hoặc nhóm quinolon (Levofloxacin) (không sử dụng kháng sinh quinolon cho phụ nữ có thai và trẻ em < 12 tuổi).

Phòng không đặc hiệu

Phát hiện bệnh sớm ở thời kì khởi phát tránh lây lan.

Tiêm globulin miễn dịch:

Mục đích: phòng ngừa thủy đậu ở những người bị suy giảm miễn dịch khi tiếp xúc với người mắc bệnh thủy đậu.

Liều lượng: 0,3ml/kg, tiêm bắp một lần.

Liều tiêm có thể dao động từ 2-10ml.

Phòng bệnh đặc hiệu

Tiêm vaccin thủy đậu: là loại vaccin sống giảm động lực (chủng Okawa).

Tiêm cho trẻ từ 12-18 tháng tuổi.

Những trẻ đã mắc thủy đậu thì không cần tiêm phòng vaccin vì sau khi bị đã có kháng thể có tác dụng bảo vệ suốt đời.