Nấm Candida: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Candida đề cập đến phạm vi nhiễm trùng gây ra bởi các loài thuộc nấm Candida; những nhiễm trùng này có thể là cấp tính hoặc mãn tính, cục bộ hoặc toàn thân. Nấm candida lan truyền đang đe dọa tính mạng. Phần lớn bệnh nấm candida là do Candida albicans gây ra . C. albicans là một sinh vật hồi sinh phổ biến trong khoang hầu họng, đường tiêu hóa và âm đạo của con người nhưng có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội sau khi phá vỡ hệ bình thường, vi phạm hàng rào tế bào niêm mạc. C. albicans có thể được phát hiện dưới dạng microbiota bình thường ở khoảng 50 phần trăm cá nhân.

Candida bao gồm khoảng 200 loài. Chúng có thể được tìm thấy giữa người và các động vật có vú khác, chim, côn trùng, động vật chân đốt, cá, chất thải động vật, thực vật, nấm, chất nền có hàm lượng đường cao tự nhiên (ví dụ, mật ong, mật hoa, nho) và các sản phẩm lên men, sản phẩm sữa, đất, nước ngọt, nước biển và trên các hạt trong không khí.

Nhiễm trùng ở người lần đầu tiên được mô tả là bệnh tưa miệng của Hippocrates vào thế kỷ thứ năm trước Công nguyên. Năm 1853, Charles Robin quan sát bằng kính hiển vi các tế bào vừa chớm nở và các sợi nhỏ trong các vết trầy biểu mô, và ông đặt tên cho loại nấm này là Oidium albicans. Sau đó, hơn 160 từ đồng nghĩa, bao gồm Monilia albicans, đã được sử dụng trước khi Candida albicans trở thành tên được chấp nhận cho loài này.

Ít nhất 30 loài Candida đã gây nhiễm trùng ở người. Phổ biến nhất trong số này là C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis và C. nhiệt đới. C. parapsilosis đã được công nhận là một loài không đồng nhất, và người ta đã đề xuất rằng nó được chia thành ba loài không thể phân biệt về mặt hình thái và sinh lý: C. parapsilosis, C. metapsilosis và C. orthopsilosis. Các phân tích phát sinh gen cho thấy C. glabrata có liên quan chặt chẽ hơn với Saccharomyces cerevisiae so với nhóm C. albicans, và sửa đổi phân loại trong tương lai là có thể.

Nấm Candida gây bệnh ở người chủ yếu là Candida albicans, loại nấm cộng sinh, thường cư trú ở da, niêm mạc miệng, ruột, âm đạo. Bệnh do nấm Candida hay xuất hiện khi người bệnh có tình trạng suy giảm miễn dịch (như trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, sử dụng kháng sinh, sử dụng corticoid kéo dài, tiểu đường, đặc biệt là người nhiễm HIV/AIDS). ở những người này, bệnh thường tái diễn dai dẳng, hay tái phát, gây khó chịu và ảnh hưởng lớn đến sức khỏe.

Nấm Candida thường gây bệnh ở da và niêm mạc, dưới dạng nấm miệng, viêm âm hộ, âm đạo, viêm quanh móng… Bệnh có thể lan tỏa qua đường máu, có thể gây ra tổn thương ở các cơ quan khác như thận, lách, phổi, gan, mắt, màng não, não hoặc xung quanh van tim nhãn tạo. Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch, đặt catheter mạch máu, và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là những yếu tố liên quan đến sự xâm nhập của Candida vào máu và gây nhiễm nấm huyết.

Triệu chứng lâm sàng

Nấm Candida miệng

Tưa miệng rải rác hoặc liên kết lại với nhau thành từng mảng trắng ở niêm mạc miệng và họng, thường không đau.

Khám họng thấy nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả.

Nấm Candida thực quản

Thường gặp ở người nhiễm HIV khi có suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 100/mm3).

Dấu hiệu đặc trưng là khó nuốt và nuốt đau sau xương ức.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Nội soi thực quản có thể thấy hình ảnh điển hình là các mảng trắng bám dọc và xung quanh thực quản.

Nấm Candida sinh dục

Thường gặp ở nữ giới.

Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát ở cơ quan sinh dục ngoài; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa.

Âm hộ-âm đạo đỏ, phù nề vả tiểu tiện đau buốt.

Bệnh hay tái phát.

Nhiễm nấm Candida huyết

Sốt.

Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc.

Gan lách to.

Có thể có biểu hiện viêm nội tâm mạc, viêm võng mạc, viêm phổi.

Xét nghiệm:

Cấy máu.

Soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại: nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.

Cận lâm sàng

Bệnh do nấm Candida ở da và niêm mạc: không cần thiết chỉ định xét nghiệm.

Soi thực quản trong trường hợp bệnh nhân viêm thực quản không đáp ứng với điều trị thuốc chống nấm và cần chẩn đoán phân biệt với viêm thực quản do các căn nguyên khác (Herpes, Cytomegalovirus, loét áp tơ).

Siêu âm tim khi nghi viêm nội tâm mạc do nấm Candida; các xét nghiệm tương ứng khi nghi viêm màng não, viêm khớp, viêm hệ tiết niệu do nấm.

Chẩn đoán phân biệt

Nấm họng cần được phân biệt với bạch hầu và bạch sản dạng lông:

Bạch hầu: bệnh hay gặp ở trẻ em không được tiêm phòng vaccin; giả mạc dai, dính, khó bóc; có yếu tố dịch tễ bạch hầu.

Bạch sản dạng lông ở lưỡi: tổn thương là các khía rãnh ở hai bên rìa lưỡi, khó bong.

Nấm thực quản cần chẩn đoán phân biệt với viêm thực quản do Herpes simplex (HSV) hoặc Cytomegalovirus (CMV).

Nấm âm đạo cần được chẩn đoán phân biệt với các nhiễm trùng đường sinh dục do các căn nguyên khác. Trong các bệnh II này, dịch âm đạo có thể có mủ, thường có mùi hôi; bệnh nhân ít thấy ngứa như trong viêm âm đạo do nấm Candida.

Nhiễm nấm huyết rất khó phân biệt với nhiễm khuẩn huyết do các căn nguyên khác, chỉ có thể xác định qua cấy máu.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh do nấm Candida ở da và niêm mạc (nấm họng, nấm thực quản, nấm âm đạo) chủ yếu dựa trên lâm sàng; chỉ soi và cấy nấm khi bệnh nhân không tiến triển tốt hơn sau khi điều trị thuốc chống nấm 5-7 ngày, nghi nấm Candida kháng thuốc, hoặc bệnh do các căn nguyên khác.

Cấy máu phân lập nấm gây bệnh khi nghi nhiễm nấm huyết.

Điều trị

Nấm Candida miệng

Fluconazol 100-150mg/ngày x 7 ngày; hoặc

Ketoconazol 200mg 2 lần/ngày trong 7 ngày.

Nấm Candida thực quản

Nếu bệnh nhân uống được, dùng thuốc uống:

Fluconazol 200-300mg/ngày x 14 ngày, hoặc

ltraconazol 400mg/ngày x 14 ngày; hoặc

Ketoconazol 200mg 2 lần/ngảy x 14 ngày.

Nếu bệnh nhân không uống được, có thể đặt ống thông dạ dày và cho bệnh nhân uống thuốc như trên. Nếu tình trạng bệnh nhân quá nặng: dùng amphotericin B liều 0,3mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch.

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân: ăn qua ống ống thông; điều trị giảm đau toàn thân và tại chỗ.

Nấm Candida sinh dục

Fluconazol 150-200mg uống liều duy nhát; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn, hoặc:

Itraconazol 100mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc:

Clotrimazol 100mg hoặc miconazol 100mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày, hoặc:

Clotrimazol 500mg 1 lần, nystatin 100.000 đơn vị, đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày.

Nhiễm nấm huyết Candida

Amphotericin B tiêm tĩnh mạch, 0,5-1,0mg/kg/ngày x 2 tuần.

Nếu bệnh nhân không dung nạp được amphotericin B, dùng fluconazol 200-400mg/ngày truyền tĩnh mạch.

Chú ý loại bỏ các tác nhân gây nhiễm trùng như ống thông, điều trị các bệnh lí có sẵn.

Phỏng bệnh

Tăng cường miễn dịch cơ thể. Vệ sinh thân thể, đặc biệt bộ phận sinh dục ở nữ giới.

Loại bỏ yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển như ngừng các can thiệp như đặt ống thông và nhiễm trùng bệnh viện.

Đối với bệnh nhân HIV/AIDS, cần phải điều trị sớm và tuân thù tốt với thuốc ARV.

Có thể điều trị dự phòng fluconazol đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.