Thuốc Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán và điều trị nội khoa

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh, hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết, trên cơ địa suy giảm sức đề kháng, hay suy giảm miễn dịch.

Nhiễm khuẩn huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ từ vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.

Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết trên cơ địa suy giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch.

Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết thường gặp

Vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, p.seudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.

Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococcus aureus (S.auureus), liên cầu.

Trực khuẩn Gram (+) kị khí: Clostridium perfringens.

Mối liên quan giữa đường vào và căn nguyên thường gặp gây nhiễm trùng huyết

Da, niêm mạc: S.auureus, S.pyogenes…

Hô hấp đặc biệt đường hô hấp dưới (viêm phổi…): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae…

Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacteriae khác, vi khuẩn kị khí.

Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriae…

Các yếu tố nguy cơ

Giảm bạch cầu, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng…

Mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rượu, đái tháo đường, cắt lách, hôn mê, viêm phế quản mạn tính.

Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh.

Các khái niệm

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS: Systemic inflammatory response syndrome).

SIRS được xác định khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

Nhiệt độ > 38°C hoặc < 35°C.

Nhịp tim > 90 lần/phút.

Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC02 < 32mmHg.

Bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L hoặc < 4G/L hoặc > 10% bạch cầu non.

Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS xảy ra do nhiễm khuẩn.

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis):

Là tình trạng nhiễm khuẩn có ít nhất một dấu hiệu giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan: nổi vân tím trên da, nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ, lactat > 2mmol/l, tinh trạng ý thức thay đổi, bất thường điện tim, tiểu cầu máu <100 giga/l (G/l), đông máu nội mạch rải rác (DIC), ARDS (Acute respiratory distress syndrome) và rối loạn chức năng tim.

Sốc nhiễm khuẩn:

Sốc nhiễm khuẩn xuất hiện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có dấu hiệu sau:

Huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg (hoặc < 80mmHg nếu người bệnh có tiền sử cao huyết áp), duy trì được huyết áp trung bình > 60mmHg (hoặc > 80mmHg nếu người bệnh có tăng huyết áp) với dopamin > 5mcg/kg/phút, norepinephrin < 0,25mcg/phút hoặc epinephrin < 0,25mcg/kg/phút không đáp ứng với bù dịch.

Dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng

Sốt cao, rét run liên tiếp, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.

Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.

Da lạnh, vã mồ hôi.

Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, hốt hoảng tiểu ít.

Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu

Tiểu buốt trong nhiễm trùng tiết niệu, ho trong nhiễm trùng hô hấp, hội chứng màng não và sốt trong viêm màng não mủ…

Phản ứng của hệ liên võng nội mô: gan to, mật độ gan mềm, lách to.

Ổ di bệnh ở các cơ quan trong cơ thể

Phổi: viêm phổi, áp xe phổi.

Thần kinh: viêm màng não mủ, áp xe não, áp xe ngoài mảng cứng…

Gan: áp xe gan, áp xe đường mật…

Thận: áp xe thận, viêm mủ bể thận….

Tim mạch: viêm nội tâm mạc, tắc mạch…

Lách: áp xe lách, tắc mạch lách…

Cận lâm sàng

Cấy máu phân lập được vi khuẩn.

Cần cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh, xét nghiệm có hệ thống khi bệnh nhân có sốt, rét run.

Khi phân lập được vi khuẩn có chẩn đoán xác định và làm kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tì lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận và rối loạn đông máu (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation):

Ure máu, Creatinin máu tăng khi bệnh nhân có suy thận.

AST, ALT tăng, bilirubin máu tăng.

Đông máu cơ bản: tỉ lệ prothrombin giảm trong những trường hợp nặng.

Xét nghiệm đánh giá DIC: D-dimer, nghiệm pháp rượu,nghiệm pháp Wonkaulla…

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh sốt rét

Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.

Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra theo chu kì tùy theo chủng loại kí sinh trùng.

Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.

Bệnh thương hàn

Sốt kéo dài, rối loạn tiêu hóa, bụng trướng, gan lách to, đào ban.

Phản ứng Widal (+).

Cấy máu, cấy tủy xương, cấy phân mọc vi khuẩn thương hàn…

Sốt do nung mủ sâu (áp xe gan, phổi, dưới cơ hoành…)

Có khi nung mủ sâu này là hậu quả của đợt nhiễm khuẩn huyết trước. Rất khó phân biệt các ổ nung mủ sâu là ổ di bệnh hay chỉ là ổ áp xe đơn độc. C hẩn đoán xác định khi siêu âm hay chích ổ áp xe cấy m ọc vi khuẩn.

Lao toàn thể

Tiền sử tiếp xúc hay m ắc bệnh lao trước đó.

Sốt, ho, khó thở, đau ngực.

Chụp phổi có tổn thương lao.

Xét nghiệm đờm: vi khuẩn lao (+).

Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh

Nguyên tắc

Điều trị sớm. cấy máu trước khl sử dụng kháng sinh.

Đủ liều, liều cao hay phối hợp kháng sinh với thời gian cần thiết cho điều trị.

Dựa vào kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh tùy theo m ức độ nhạy cảm.

Áp dụng

Khi chưa có kết quả cấy máu cần điều trị theo phỏng đoán vi khuẩn dựa vào đường vào của nhiễm khuẩn huyết và cơ địa bệnh nhân.

Khi có kết quả cấy máu cần dựa vào kháng sinh đồ.

Theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị:

Nếu nhiệt độ giảm, tình trạng toàn thân tốt lên là kết quả tốt, tiếp tục điều trị.

Nếu còn sốt, cấy máu lại, đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng, kháng sinh đang sử dụng để điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp.

Các kháng sinh được sử dụng tùy theo căn nguyên và đường vào:

Bảng. Kháng sinh sử dụng ban đầu cho nhiễm trùng huyết ở người lớn có chức năng thận bình thường

Cơ địa bệnh nhân	Kháng sinh sử dụng (Truyền tĩnh mạch)
Người lớn khỏe mạnh	Các kháng sinh sử dụng: 1. Ceftrlaxon 2 – 4g/ngày hoặc ticarcillin-davulanat 3,1 g/lần x 4 – 6 lẫn/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/ lẩn x 4 — 6 lân/ngày. 2. Imipenem-cilastatin 0,5g/lần x 4 lần/ngày hoặc meropenem lg /lần x 3 lẩn/ngày hoặc cefeplm 2g/lần x 2 lần/ ngày. Có thể phối hợp với gentamicin hoặc amikacin 5 – 7mg/kg/ngày. Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam, sử dụng ciprofloxacin 400mg/lần x 2 lần/ngày hoặc levofloxacln 500 – 750mg/lần x 2 lần/ngày phôi hợp với clindamycin 600mg/lần x 3 lần/ngày. Nễu nghi ngớ có thể do MRSA thêm vancomycin 15 – 20mg/kg/lẩn x 2 lần/ngày
Bệnh nhân giảm bạch cẩu đa nhân trung tính	Các kháng sinh sử dụng: 1. Imipenem-cilastatin 0,5g/lẩn x 4 lần/ngày hoặc meropenem 1 g/lần x 3 lần/ngày hoặc cefepim 2g/lần x 3 lần/ ngày. 2. Ticarcillin-clavulanat 3,1g/lần x 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/lần x 6 lần/ngày phối hợp với tobramycin 5 – 7mg/kg/ngày. Thêm vancomycin 15 – 20mg/kg/lần x 2 lần/ngày nếu có nhiễm trùng catheter tĩnh mạch, sửdụng hóa chất hoặc có tỉ lệ MRSA cao…
Bệnh nhân cắt lách	Cefotaxim 2g/lần x 3 – 4 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/lần x 2 lần/ngày. Nếu tỷ lệ phế cầu kháng cephalosporin cao thêm vancomycin. Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm (Hactam, vancomycin 15 – 20mg/kg/lần x 2 lẩn/ngày phổi hợp với ciprofloxacin 400mg/lần x 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500 – 750mg/lần x 2 lần/ngày hoặc aztreonam 2g/lần x 3 Ịần/ngày
Bệnh nhân tiêm chích ma túy	Oxacillin 6g/ngày chia 3 lấn phối hợp với gentamicin hoặc amikacin 5 – 7mg/kg/ngày. Nẽu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam và tỉ lệ MRSA cao, vancomicin 15 – 20mg/kg/lần x 2 lần/ngày phối hợp với gentamycin hoặc amikacin
Suy giảm miên dịch mắc phải (AIDS)	Cefepime 6g/ngày chia 3 lần, ticarcillin-clavulanat 3,1g/lân x 6 lần/ngày hoặc piperacillin-tazobactam 3,375g/lần x 6 lần/ngày phối hợp với tobramycin 5 – 7mg/kg/ngày. Nếu bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm p-lactam, sử dụng ciprofloxacin 400mg/lần x 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500 – 750mg/lãn x 2 lần/ngày phôi hợp vancomycin 15 – 20mg/kg/lẩn x 2 lần/ngày, tobramycin 5 – 7mg/kg/ngày.

(MRSA: Methicillin resistance staphylococcus aureus: tụ cầu vàng kháng methicillin)

Nhiễm trùng huyết do não mô cầu

Có thể sử dụng m ột trong các kháng sinh sau:

Ceftriaxon 2g/lần x 2 lần/ngày hoặc cefotaxim 2g/lần x 6 lần/ngày.

Não mô cầu nhạy với penicillin: penicillin G 18-24 triệu đơn vị/ngày chia 6 lần.

M eronem 1 g/lần (trẻ em 40m g) x 3 lần cách nhau 8 giờ.

Nhiễm trùng huyết do s.aureus

(xem them hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng do s. aureus).

Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa hay tiết niệu

Đa số là các vi khuẩn G ram âm, các kháng sinh có thể sử dụng:

Kháng sinh fluoroquinolon: ciprofloxacin 0,5g x 2 lần/ngày chia 2 lần hoặc pefloxacin 400mg x 2 lần/ ngày chia 2 lần hoặc norfloxacin 200m g/ngày chia 2 lần.

Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc cefepim.

Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhỏm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid tùy theo mức độ nặng của bệnh: gentam icin hoặc am ikacin hoặc netilm icin 4 – 6m g/kg/ngày tiêm bắp hoặc tobram ycin.

Nhiễm trùng huyết nghi từ đường gan mật

Kháng sinh fluoroqulnolon: ciprofloxacin hoặc Pefloxacin 400m g x 2 lần/ngày (uống hoặc truyền tĩnh mạch).

Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: cefoperazon 50 – 100m g/kg/ngày (có thể sử dụng cefoperazon + sulbactam với liều cefoperazon 2 – 4g/ngày) hoặc cefepim hoặc ceftriaxon hoặc cefotaxim.

Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo m ức độ nặng của bệnh.

Có thể kết hợp với m etronidazol: trẻ em: 30mg/kg/ngày, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần.

Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp

Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: ceftriaxon hoặc ceftazidim 50 – 100mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần hoặc cefepim.

Kháng sinh nhóm fluoroquinolon:

Levofloxacin hoặc m oxifloxacin 400m g (uống) hoặc grepafloxacin 600m g (uống) hoặc Sparfloxacin 200m g (uống)

Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo mức độ nặng của bệnh.

Nhiễm trùng huyết vi khuẩn kị khí

M etronidazol: trẻ em: 30m g/kg/ngày chia 2 lần, người lớn: 1g/ngày chia 2 lần hoặc clindam ycin. Các thuốc sử dụng dưới dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Nếu nghi ngờ hoại thư sinh hơi có thể sử dụng penicillin 18-24 triệu/ngày chia 4 – 6 lần truyền tĩnh mạch.

Nhiễm trùng do các vi khuẩn bệnh viện

Sử dụng theo kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ có thể sử dụng m ột trong các kháng sinh sau tùy theo kinh nghiệm.

Nhóm ß-lactam:

Cefoperazon – sulbactam với liều cefoperazon 2 – 4g/ngày hoặc im ipenem -cilastatin hoặc ticarcillin + clavulanic acid hoặc piperacillin + tazobactam hoặc meropenem.

Nhóm fluoroquinolon. Sử dụng một trong các kháng sinh sau: levofloxacin hoặc m oxifloxacin hoặc grepafloxacin hoặc Sparfloxacin.

Các kháng sinh có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp 2 nhóm với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm aminoglycosid (liều như trên) tùy theo m ức độ nặng của bệnh.

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và căn nguyên gây bệnh.

Ngừng kháng sinh sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng toàn thân tốt lên và các chỉ số xét nghiệm trờ về bình thường.

Hồi sức cấp cứu

Bồi phụ thể tích tuần hoàn

Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12cm nước. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm đẻ điều chỉnh tốc độ dịch truyền.

Hồi sức hô hấp

Thở oxy kính mũi hay m ask túi tùy theo tình trạng người bệnh.

Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo khi có chỉ định.

Hút đờm.

Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, SpO2.

Chống suy thận

Khi huyết áp trung bình > 60m m Hg hoặc tối đa > 90m m Hg, nếu chưa có nước tiểu, cần chỉ định dùng furosem id tĩnh m ạch để duy trì lượng nước tiểu ổn định.

Khi đã có suy thận cấp thực thể, cần chi định điều trị bằng chạy thận nhân tạo.

Điều trị đông máu nội mạch rải rác bằng heparin

Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu giảm nặng. Sử dụng heparin khi có DIC.

Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hoá do stress

Sử dụng thuốc bọc niêm mạc và thuốc kháng H2. Có thể sử dụng m ột trong các thuốc sau: ranitidin 150m g/ngày hoặc Omeprazol 40m g/ngày hoặc pantoprazol 40m g/ngày. uống, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch chậm.

Lọc máu ngoài cơ thể

Loại trừ các cytokin và các hóa chất trung gian.

Can thiệp ngoại khoa

Tùy theo tình trạng bệnh nhân và căn nguyên có chỉ định can thiệp cho phù hợp. Trong những trường hợp nặng cần can thiệp ngoại khoa ngay, tiến hành vừa hồi sức vừa xử trí ngoại khoa.