Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Chảy máu đường tiêu hóa trên là một trường hợp khẩn cấp phổ biến, với một loạt các triệu chứng thực quản dạ dày tá tràng như nôn máu, phân đen, ít bị thiếu máu

Xuất huyết tiêu hóa trên: chẩn đoán và điều trị cấp cứu

Bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên cấp thường xuất hiện với xuất huyết (nôn ra máu hoặc chất giống như cà phê) và / hoặc phân đen, hắc ín). Đánh giá ban đầu bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính liên quan đến đánh giá sự ổn định huyết động và hồi sức nếu cần thiết. Các nghiên cứu chẩn đoán (thường là nội soi) theo sau, với các mục tiêu chẩn đoán, và khi có thể điều trị các rối loạn cụ thể.

Xuất huyết tiêu hóa cao là một cấp cứu nội – ngoại khoa.

Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực.

Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân.

Chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa trên

Điền hình với 3 dấu hiệu

Nôn ra máu.

Phân đen.

Biểu hiện mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu.

Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chỉ có biểu hiện mắt máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải

Đặt ống thông dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán.

Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen.

Nội soi dạ dày – tá tràng nếu nghĩ nhiều đến xuất huyết tiêu hóa.

Chẩn đoán phân biệt

Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

Ho ra máu (nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra).

Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth,…

Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng:

Huyết động không ổn định: hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi huyết áp tâm thu giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 lần/phút); sốc mất máu (huyết áp tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức).

Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24 giờ.

Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ.

Hematocrit < 0,2l/L, hồng cầu < 2 T/L, Hb < 70g/l.

Bệnh lý kết hợp: bệnh mạch vành, suy tim, tuổi > 60…

Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và mức độ nặng

Các dấu hiệu chứng tỏ chảy máu tái phát hoặc đang tiếp diễn: huyết áp dao động, kẹt hoặc tụt dần, mạch tăng dần.

Trên thực hành lâm sàng dựa vào các bảng điểm để đánh giá nguy cơ tái phát:

Bảng. Đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên nội soi

Bảng phân loại Forrest
Nguy cơ cao	Ia	Máu phun thành tia
	Ib	Ib Rỉ máu
	IIa	Có mạch máu nhưng không chảy
	IIb	Có cục máu đông
Nguy cơ thấp	IIc	Có cặn đen
Nguy cơ thấp	III	Đáy sạch

Khoảng 30 – 50% xuất huyết tiêu hóa cao khi nội soi có dáu hiệu chảy máu tái phát. 22 – 55% bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không được cầm máu qua nội soi.

Bảng. Thang điểm Rockall

Thang điểm đầy đủ	Thang điểm lâm sàng	Chỉ số	Điểm
		Tuổi
		< 60	0
		60 – 79	1
		≥ 80	2
		Sốc
		Nhịp tim >100 lần/phút	1
		Huyết áp tâm thu < 100 mmHg	2
		Bệnh đì kèm
		Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng khác	2
		Suy thận, suy gan, di căn ung thư	3
		Hình ảnh nội soi
		Không thấy tổn thương, rách tâm vị	0
		Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực quản	1
		Ung thư đường tiêu hoá trên	2
		Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
		Ổ loét đáy sạch, chấm đen phảng tại ổ loét	0
		Máu ở đường tiêu hoá trẽn, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông	2

Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 – 11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nểu thang điềm đầy đủ < 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tì lệ tử vong thấp.

Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa.

Nội soi thực quản dạ dày-tá trảng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định (vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu).

Ba nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao: loét dạ dày-tá tràng, viêm dạ dày tá-tràng chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Một số nguyên nhân khác: hội chứng Mallory Weiss, dị dạng mạch,…

Các xét nghiệm cần thiết

Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (ure, creatinin, điện giải đồ, men gan…).

Điện tim, Xquang phổi, siêu âm ổ bụng.

Soi dạ dày-tá tràng: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị.

Điều trị xuất huyết tiêu hóa trên

Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.

Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân.

Các biện pháp hồi sức

Các động tác cấp cứu cơ bản

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi

Thở O₂ mũi 2 – 6l/phút.

Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim.

Đặt ống thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.

Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

Hồi phục thể tích và chống sốc

Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.

Truyền dịch: NaCI 0,9% hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1 – 2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.

Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.

Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, huyết áp tâm thu > 90, nước tiểu > 30ml/giờ, hết kích thích).

Lưu ý đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản không nên nâng huyết áp quá cao (huyết áp tâm thu >110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, điện tâm đồ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tlm mạch.

Truyền máu

Bệnh nhân chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và hematocrit > 25% (> 30% ở người già có bệnh lí mạch vành hoặc suy hô hấp).

Rối loạn đông máu: huyết tương tươi đông lạnh, khối tiều cầu.

Điều trị cầm máu theo nguyên nhân: (tham khảo phác đồ chuyên khoa tiêu hoá)

Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:

+ Loét dạ dày-tá tràng: nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị omeprazol tiêm tĩnh mạch 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ. Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại.

+ Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Lựa chọn một trong các loại thuốc sau: somatostatin (bolus tĩnh mạch 0,25mg, sau đó truyền tĩnh mạch 6mg/24 giờ) hoặc octreotid (bolus tĩnh mạch 100μg sau đó truyền tĩnh mạch 25 – 50 μg/giờ) hoặc terlipressin (1mg x 4 lần/24 giờ).

+ Viêm dạ dày tá tràng cấp: cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole (bolus 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ), nếu còn chảy máu có thể kết hợp truyền tĩnh mạch somatostatin (liều như trên).

Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được chảy máu do loét dạ dày-tá tràng hay vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, cần điều trị phối hợp:

– Truyền dịch, máu chống sốc.

– Truyền tĩnh mạch kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (omeprazol như trên) với thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (somatostatin hoặc terlipressin – liều như trên).

– Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân.